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《南通市市区城镇职工基本医疗自费补充保险暂行办法》后评估报告

发布时间: 2017-09-14 09:55:34  字体:[ ]

《南通市市区城镇职工基本医疗自费补充保险

暂行办法》后评估报告

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《南通市市区城镇职工基本医疗自费补充保险暂行办法》(通政规〔2010〕10号)于2011年正式实施,至2017年已实施7年。2017年7月7日下午,市人社局在市政务中心召开了自费补充保险办法修订既自费补充保险后评估工作专题会。市人社局医保处牵头,法规处、财务与基金监督处和医保中心相关同志参加,并邀请了部分医疗保险定点单位代表参加了会议。与会者一致认为,《南通市市区城镇职工基本医疗自费补充保险暂行办法》有效减轻了参保人员住院医疗自费负担,实施以来得到了参保人员和社会各界的一致好评。但随着我市经济社会和医疗保险事业的发展,需要根据我市实际进行完善和修订。根据市相关文件精神,现就自费补充保险实施后评估报告如下:

一、基本情况

(一)文件内容概要

《办法》覆盖范围为市区职工基本医疗保险的参保人员。筹资标准每人每年120元,其中,参保人员个人从医疗账户中筹资60元,职工基本医疗保险统筹基金历年结余中筹资60元。

参保人员在定点医疗机构住院期间使用基本医疗保险范围之外的,属于市区城镇职工基本医疗自费补充保险报支范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施,并经社会保障卡划卡结算的住院医疗费用,由自费补充保险资金支付50%。一个医保结算年度内,自费补充保险资金支付最高限额为10万元。

(二)资金运行情况

职工住院自费补充保险参保人数,从2011年53万人,增加到2017年68万人,7年间增加了15万人。制度实施初期,知晓度低、支付范围小,资金使用率在40%左右,相对较低,随着政策知晓度、支付范围的增加,特别是近些年来,随着医疗事业的发展,新技术、新材料、新特药的大量运用,范围外费用大幅增加,同时,参保人员医疗需求的同步提高,相应自费补充保险资金支出增幅也逐年增大,资金使用率逐年提高,已连续三年超过94%,资金面临赤字风险并有扩大趋势。制度实施已来,自费补充资金累计支出3.3亿元。目前,虽然人社部门加大医疗保险费用控制力度,费用增幅控制在10%左右,但自费补充保险资金已经捉襟见肘,基金收支当年不能平衡,且由于以前结余返回统筹基金,2017年及以后年度自费补充资金赤字不可避免。

二、取得成效

(一)进一步健全了我市社会医疗保障体系

职工住院自费补充保险制度的建立,进一步健全了我市的社会保障体系,我市“八位一体”的医疗保险待遇保障体系建成,目前市区职工医疗保险参保人员可以享受到个人医疗账户、普通门诊统筹、门诊慢特病专项、住院基本医疗统筹、大额医疗救助、大病保险、自费补充保险、城乡医疗救助等“八位一体”的医疗保险待遇。

(二)进一步提高了参保职工医疗保障水平

《办法》实施已来,有45万人次参保人员享受此项待遇,减轻参保人员住院自费医疗费用负担3.26亿元,次均减轻住院自费负担725元,参保职工平均住院费用报销比例提高了4.59%。

(三)促进了医疗卫生事业发展

职工住院自费补充保险对参保人员住院期间的国家基本医疗保险目录以外费用进行了保障,由此也激发了参保人员对医疗新技术、新材料、新特药需求,因此也有效支持了医疗机构运用新技术、新材料、新特药,从而促进医疗机构提升医疗技术水平。

三、存在问题

(一)基金收入未建立增长机制。自费补充保险制度从2011年起建立,建立之初即确定按每年每人120元的标准筹资(其中个人缴纳60元、统筹基金60元),近7年来,筹资标准一直未随经济社会和医疗消费增长而调整。且自费补充保险资金实行当年收支平衡,基金平衡压力也要求基金收入建立增长机制。

(二)随着医疗科学技术的不断发展,医疗机构开展的新技术、新材料、新特药不断增加,虽然推动医疗技术发展,但这些新的技术、材料及药品往往未纳入基本医疗保险支付范围,但属于自费补充保险支付范围,从而使自费补充保险支出大幅增加。2017年1-—5月住院费用中范围外费用增幅为12.45%,远高于住院总费用7.4%的增幅。2017年全年自费补充资金收入为8333万元, 预计支出将达9630万元,预计赤字1300万元,如医院新项目、新技术再增加,赤字会更多。

(三)随着医保待遇的提高,参保人员医疗需求进一步提高,要求使用新技术、新特药、新材料的需求也不断增加,使保障能力满足不了需求。

四、建议

建议市政府修订《南通市市区城镇职工基本医疗自费补充保险暂行办法》,主要修改、完善以下两方面内容:

一是建立基金收入动态调整机制。根据我市社会经济发展、职工平均工资水平和自费补充保险资金运行情况作适时调整,原则上3年调整一次。个人、职工医保统筹基金每人每年各增加10元纳入自费补充保险资金或从职工医疗保险社会统筹基金历年结余中增加筹资每人每年20元,同时建议降低个人医疗账户划入比例,壮大统筹基金共济能力。

二是调整自费补充保险待遇,合理待遇水平,建立自费补充保险资金分级支付机制。

参保人员在定点医疗机构住院期间,使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目,经社会保障卡划卡结算的,每次住院超过600元以上的部分由自费补充保险资金按比例支付。参保人员在一个医保结算年度内,自费补充保险资金最高支付限额为10万元。

建立自费补充保险资金分级支付机制,对不同等级定点医疗机构实行差别化支付比例。在三级定点医疗机构,支付45%;在二级定点医疗机构,支付50%;在一级定点医疗机构,支付55%。转诊市外所发生的住院医疗保险范围外医疗费用,符合自费补充保险支付范围和支付标准的,个人先负担10%后,按规定支付。

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南通市人力资源和社会保障局

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